Oppfølgingsteamet består av personell som yter tjenester til Steinkjer kommunens innbyggere. Krav til faglig innhold i oppfølgingsteamets arbeid følger av den lovgivningen som gir rammene for tjenesteytingen, herunder faglige krav og standarder, yrkesetiske retningslinjer for ulike profesjonsgrupper samt nasjonale faglige retningslinjer og veiledere.

 

Hver enkelt må yte sine tjenester på en slik måte at de kan virke sammen på en god måte i brukerens og pasientens helhet. Det at en av tjenesteyterne har rollen som koordinator fratar ikke de øvrige fagpersonene deres selvstendige fagansvar for sine tjenester, og heller ikke deres medansvar for å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester. Hvem som er koordinator skal nedtegnes i journal.

 

Oppfølgingsteamet skal:

∙         Tydeliggjøre oppgave-/ansvarsfordeling blant medlemmene. Dette skaper godt grunnlag for forutsigbarhet, og er viktig for å få til god koordinering av arbeidet rundt bruker.

∙         Sørge for at bruker får nødvendige konsultasjoner herunder legemiddelgjennomgang hos fastlegen

∙         Sørge for regelmessig evaluering av funksjon og tiltak opp mot brukerens behov

∙         Sikre kontinuitet i sårbare livsfaseoverganger og ved overganger mellom pakkeforløp (i spesialisthelsetjenesten) og tverrfaglige oppfølgingsteam

∙         Benytte individuell plan (IP) som verktøy for samarbeid der bruker ønsker at dette brukes. IP kan også fungere som saksliste på møter med oppfølgingsteamet.

∙         Ta opp og diskutere saker og forhold som gjelder alle/flere av de instansene som er representert i teamet, og som er relevante for bruker.

Les mer her  Krav til det faglige innholdet i oppfølgingsteamet(Helsedirektoratet)

 

Oppfølgingsteamets medlemmer har ansvar for å:

∙         Yte sin fagtjeneste på en slik måte at den virker sammen på en god måte i forhold til brukerens helhet

∙         Ha selvstendig fagansvar for den tjenesten man representerer i oppfølgingsteamet

∙         Ha medansvar for å sikre helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester

 

Koordinatorrollen i tverrfaglig oppfølgingsteam:

• Er teamleder for oppfølgingsteamet og leder møtene  Sjekkliste for møter i ansvarsgruppa (Gyldig)  
• Være personens og eventuelt pårørendes nærmeste samarbeidspartner i å sikre kontinuitet og samhandling
• Har ifølge lovverket hovedansvar for fremdrift i arbeidet med individuell plan.
• Skal sørge for at koordinatoransvaret ved kortere fravær, delegeres til en annen i oppfølgingsteamet.
• Skal sørge for oppretting av ny koordinator ved lengre fravær eller avslutning som koordinator.
• Eksempler på sentrale oppgaver for koordinator

Formøte/ettermøte: Det kan noen ganger være formålstjenlig å kalle inn bare noen av tjenestene til møter i forkant / etterkant av møter med oppfølgingsteamet, for å avklare roller og ansvar i møtet – ikke fagspørsmål.  Når det er aktuelt med slike møter skal person/pårørende/verge være orientert om dette. Koordinator er ansvarlig for å kalle inn og drive samarbeidsmøtene i samarbeid med representanter for de berørte tjenester.

 

Eksempler på tema som IKKE skal behandles i møter i oppfølgingsteam:

∙         Misnøye med personell og/eller manglende oppfølging fra en tjeneste/instans (det vil si forhold som gjelder for en instans, - dette tas opp med dem/den det gjelder.)

∙         Klage på ressurstilgang og lignende (formell klage) Dette følger vanlig saksgang.

∙         Opplæring/veiledning i forhold til gjennomføring av tiltak. Dette skal foregå i egne samarbeidsmøter.

∙         Uklarhet om ansvarsfordeling og lignende mellom faginstansene skal løses utenfor oppfølgingsteamet og skal gå tjenesteveg.

∙         Det tverrfaglige oppfølgingsteamet har ikke myndighet til å fatte vedtak.