Når en person med store og sammensatte behov identifiseres, og vedkommende ønsker et tverrfaglig team, oppretter Steinkjer kommune et oppfølgingsteam.
Steinkjer kommune har over tid brukt ansvarsgruppe som metode i arbeidet rundt personer med behov for, og ønske om ett tverrfaglig team. Dette arbeidet fortsetter.
Steinkjer kommune er i tillegg med i en pilot der hovedfokuset er tidlig identifisering av behov, tverrfaglig utredning og bruk av oppfølgingsteam som en arbeidsform. Kommunen går derfor bort fra begrepet ansvarsgruppe, og bruker begrepet oppfølgingsteam både om de tidligere ansvarsgruppene, og de som opprettes etter oppstart av piloten. Oppfølgingsteam er i likhet med ansvarsgruppe ikke et nytt spesialteam, men er satt sammen av fagpersoner den enkelte bruker til enhver tid har behov for.
Som en del av struktur for tidlig identifisering av behov, skal det ved legekontorene testes ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging.
«Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov» legges til grunn for pilotprosjektet. Målene i pilotprosjektet er:
Alle som deltar i arbeidet med oppfølgingsteam.
Sikre at personens mål og behov ivaretas i tråd med lov, forskrift og veileder.
Personer med store og sammensatte behov. Det vil si at symptomer og faktorer er vevd sammen, og at tilstanden ikke kan forklares ut fra enkeltfaktorer som diagnose eller avgrenset funksjonsproblem. Tilstanden må forstås ut fra personens helhetlige situasjon.
Dette er personer som har behov for koordinerte tjenester i henhold til gjeldende lovgrunnlag, og som i framtiden har høyest risiko for å utvikle sykdom og/eller funksjonsnedsettelse som kan resultere i høyt forbruk av helse- og omsorgstjenester. Det vil ved overganger i livsområder ofte være behov for koordinering av tjenestetilbudet.
I forbindelse med piloten skal kommunene prøve ut et nytt verktøy for forebyggende risikokartlegging som et redskap i identifiseringen. Verktøyet er et dataprogram som først skal prøves ut hos fastlegen. Senere i piloten skal verktøyet også tilbys sykehuset kommunen sokner til.
Når en person er identifisert ved hjelp av risikokartleggingsprogrammet, vurderer fastlegen om vedkommende er aktuell for oppfølgingsteam:
Alle ansatte i helse- og oppvekstetatene i Steinkjer kommune som kommer i kontakt med personer med store og sammensatte behov, skal:
Det sendes også i disse tilfellene melding til KE (se over). Da benyttes Meldesskjema for oppfølgingsteam, koordinator, individuell plan.
Den ansatte skal innhente samtykke for å kunne melde til KE. Den som skal ha hjelp, bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Personen skal gjøres kjent med hvilke konsekvenser det kan ha både med å gi, og ikke gi, samtykke. Det skal ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant og nødvendig. Samtykkeskjema. Nytt samtykke må innhentes ved endringer i oppfølgingsteamets sammensetting og dersom det er endringer i type informasjon som må deles. Koordinator har ansvar for dette. Personen som mottar tjenester kan når som helst trekke samtykket tilbake.
KE innhenter opplysninger om personens behov og tjenester, og ut fra dette settes det sammen et tverrfaglig oppfølgingsteam, inkludert en koordinator, som kartlegger og lager plan for videre arbeid.
Den oppnevnte koordinatoren vil bistå personen slik at oppfølgingsteamet jobber mot de målene han/hun setter.
PSFS Kartleggingskjema barn og unge
Det skal gis tilbud om at dette samarbeidet struktureres i en individuell plan (link til prosedyre) hvor oppfølgingsteamet blir deltakere i planen. Personen har rett til å takke nei til individuell plan. Personer som ønsker oppfølgingsteam, kan takke nei til individuell plan. Dette journalføres idet fagsystemet koordinator bruker. Oppfølgingsteamets ansvar og oppgaver, med koordinator som teamleder, blir uansett de samme.
Stort oppfølgingsteam er ikke å anbefale. Mest hensiktsmessig er 3-6 tjenesteytere i tillegg til personen selv/pårørende/verge. Sammensetningen i teamet justeres ut fra personens til enhver tid gjeldende behov.
Eksempler på tema som IKKE skal behandles i oppfølgingsteam:
Hensikten med å ha et oppfølgingsteam er å sikre et tverrfaglig samarbeid, informasjonsflyt og koordinerte tjenester, der deltakerne er mer forpliktet enn om de ulike tjenesteyterne kun kontaktes ved behov. Koordinator (leder i oppfølgingsteamet) skal, i den grad det er mulig, ha oversikt over hvilke tjenesteytere som jobber direkte i saken til enhver tid. I komplekse saker, kan koordinator kalle inn bare noen av tjenestene for å drøfte hvilken innsats som skal settes inn, og når det bør skje. Oppfølgingsteamet kan kalle inn deltakere som ikke er faste deltakere når dette er hensiktsmessig.
Koordinators ansvar og oppgaver er å:
Oppfølgingsteamet evaluerer kontinuerlig sitt arbeid. Når behovet eller ønsket om oppfølging gjennom oppfølgingsteam opphører, avsluttes teamet. Koordinator sender melding om avslutning til enhetsleder med kopi til fagkonsulent for KE, og til alle gruppens medlemmer.
Enhetslederne vil hvert år bli bedt om å rapportere til KE på arbeidet med koordinator, oppfølgingsteam og individuell plan som har foregått i deres enhet i året som har gått.