Steinkjer kommune har over tid brukt ansvarsgruppe som metode i arbeidet rundt personer med behov for, og ønske om et tverrfaglig team rundt seg. Kommunen går fra 2019 bort fra dette begrepet, og bruker i fortsettelse begrepet oppfølgingsteam både om de tidligere ansvarsgruppene og de som opprettes framover.
Fastlegene skal prøve ut et nytt elektronisk verktøy for risikokartlegging som et redskap for å identifisere personer som er i risiko for å ha behov for funksjonsfall på et så tidlig tidspunkt at forebygging kan settes inn.
Fastlegene:
∙ Personen vurderes som ikke aktuell og sjekkes ut av programmet
∙ Personen vurderes som aktuell, og fastlegen kaller inn personen til konsultasjon
o Personen ønsker ikke oppfølgingsteam, og merkes av i programmet
o Personen ønsker oppfølgingsteam, og fastlegen sender PLO-melding med overskrift «Oppfølgingsteam» til Koordinerende enhet (KE) og oppgir bakgrunnen for identifisering i kartleggingsprogrammet
ü KE for personer under 18 år er enhetsleder for barn og familie (PLO-adresse: Helsestasjon – skolehelsetjeneste, Steinkjer kommune)
ü KE for personer over 18 år er enhetsleder forvaltning (PLO-adresse: Saksbehandling, Steinkjer kommune)
Alle andre ansatte:
Alle ansatte i helse- og oppvekstetatene i Steinkjer kommune som kommer i kontakt med personer med store og sammensaatte behov skal:
∙ Enten selv undersøke om vedkommende ønsker et tverrfaglig team, eller
∙ Henvise personen til annen instans som undersøker om personen ønsker et tverrfaglig team. Henvendelsesskjema for oppstartsteam, koordinator og/eller IP skal da benyttes og sendes inn til Koordinerende enhet.
ü KE for personer under 18 år er enhetsleder for Barn og familie (PLO-adresse: Helsestasjon – skolehelsetjeneste, Steinkjer kommune)
ü KE for personer over 18 år er enhetsleder Bolig- og tildelingskontoret (PLO-adresse: Saksbehandling, Steinkjer kommune)
Ved oppstart av koordinering og ved oppstart av oppfølgingsteam må koordinator sørge for å innhente samtykke på dette skjemaet Samtykkeskjema fra den som har behov for tjenester. Dette skrives ut og underskrives, for deretter å scannes inn i postjournal i det fagsystem koordinator benytter. Det er personen eventuelt sammen med pårørende/verge som bestemmer hvilke opplysninger som skal utveksles, og med hvem. Personen skal gjøres kjent med konsekvensene det kan ha å gi samtykke, og konsekvensene det kan gi IKKE å gi samtykke. Det skal imidlertid ikke utveksles flere opplysninger enn det som er relevant. Personen skal informeres om at samtykket når som helst kan trekkes tilbake.
Denne tverrfaglige samhandlingen kan gjerne formaliseres i en individuell plan. Personen skal spørres om dette er ønskelig. Dersom personen ønsker individuell plan lages den i Sampro. Dersom det IKKE er ønskelig skal Ønsker ikke individuell plan skrives ut og underskrives, for deretter å scannes inn i postjournal i det fagsystemet som koordinator benytter.